Voornaam*

Achternaam*

Voorletters

Straat en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer

Mobielnummer

Emailadres*

Facebook

Eventuele partner indien deze ook lid wil worden

Naam partner

Telefoonnummer partner

Email adres partner

Facebook partner

Datum (dd-mm-jjjj)*

ik geef Vestzaktheater Biggelmee toestemming om mijn gegevens op te slaan*

Velden met * zijn verplicht

Lidmaatschap:
€10,00 per persoon per seizoen


Gaarna overmaken per bank op rekeningnummer:
NL59 SNSB 0815 2723 59 t.n.v. Vestzaktheater Biggelmee